Vergoedingsvragen aan de balie: wat basisverzekering en aanvullende verzekering voor de tandarts dekken

"Wordt dit vergoed?" Het is waarschijnlijk de vraag die de balie van een tandartspraktijk het vaakst hoort, direct na "wanneer kan ik komen?". Het antwoord lijkt eenvoudig, maar hangt af van de leeftijd van de patiënt, de behandeling en de polis die hij heeft afgesloten. En die polis kent de praktijk meestal niet.

Dit artikel geeft je balie de basis: wat de basisverzekering voor de tandarts dekt, wat de aanvullende verzekering doet, hoe de tarieven van de NZa werken en welke vragen elke week terugkomen. Met als rode draad: geef algemene antwoorden die kloppen, en verwijs voor het precieze antwoord naar de zorgverzekeraar. Controleer de details elk jaar bij de actuele bron, want vergoedingen en tarieven veranderen.

De basisregel in één tabel

Het belangrijkste onderscheid is de leeftijd. Tot achttien jaar valt het meeste in de basisverzekering, daarna vrijwel niets meer.

Daarnaast is er bijzondere tandheelkunde voor mensen met een aandoening of handicap waardoor gewone tandartszorg niet volstaat. Dat zijn uitzonderingen die de tandarts beoordeelt, niet de balie.

De aanvullende tandartsverzekering

Voor volwassenen hangt bijna alles af van de aanvullende verzekering. De verschillen zijn groot. Sommige polissen vergoeden een percentage van de kosten tot een maximumbedrag per jaar, andere vergoeden consulten volledig en de rest gedeeltelijk, en de duurdere polissen vergoeden ook kronen en bruggen. Bij een aantal polissen geldt een wachttijd voordat bepaalde behandelingen worden vergoed, en voor sommige behandelingen vraagt de verzekeraar vooraf om toestemming.

Voor de balie betekent dat: je kunt uitleggen hoe het werkt, maar niet wat iemand vergoed krijgt. Een goede vuistregel is om de patiënt te vragen het zelf na te kijken in de polis of de app van de verzekeraar, en hem daarvoor de begroting mee te geven.

De tarieven van de NZa

Anders dan veel patiënten denken, mag een tandarts zijn prijzen niet zelf bepalen. De Nederlandse Zorgautoriteit stelt de prestaties en de maximumtarieven vast, en die zijn voor elke praktijk in Nederland gelijk. Een paar maximumtarieven voor 2026, zoals ze in de tarievenlijst staan:

Bij behandelingen waar een tandtechnisch laboratorium aan te pas komt, zoals een kroon of een kunstgebit, komen de techniekkosten er nog bij. Die verschillen per materiaal en per lab. Bij een behandeling van meer dan 250 euro krijgt de patiënt volgens de regels van de NZa vooraf een schriftelijke begroting. Dat is meteen het beste antwoord op de vraag wat iets gaat kosten: "We maken vooraf een begroting, daarmee kunt u bij uw verzekeraar nagaan wat u vergoed krijgt."

Een goed antwoord over vergoeding is algemeen en klopt altijd. Een antwoord over iemands eigen polis hoort bij de zorgverzekeraar, niet bij de balie.

De vragen die elke week terugkomen

"Wordt mijn controle vergoed?"

Voor kinderen en jongeren tot achttien jaar wel, uit de basisverzekering en zonder eigen risico. Voor volwassenen hangt het af van de aanvullende tandartsverzekering.

"Mijn zoon is net achttien geworden. Wat verandert er?"

Vanaf de verjaardag valt de gewone tandartszorg niet meer onder de basisverzekering. Wie dat wil, sluit een aanvullende tandartsverzekering af. Let op: een lopende behandeling die na de achttiende verjaardag doorloopt, kan anders worden vergoed dan ervoor. Laat de patiënt dat bij de verzekeraar navragen.

"Krijg ik een kroon vergoed?"

Dat hangt af van de aanvullende polis. De praktijk maakt vooraf een begroting, en met die begroting kan de patiënt bij de verzekeraar nagaan wat hij terugkrijgt.

"Waarom krijg ik een rekening, ik ben toch verzekerd?"

Veel praktijken laten de nota's versturen via een declaratieservice. De patiënt krijgt dan een rekening en declareert die zelf, of de nota gaat rechtstreeks naar de verzekeraar en de patiënt betaalt alleen wat niet wordt vergoed. Leg uit hoe het bij jullie werkt, en verwijs voor vragen over een specifieke nota naar de partij die hem heeft verstuurd.

"Wat kost een gebitsreiniging?"

De gebitsreiniging wordt per vijf minuten berekend volgens het tarief van de NZa. Hoe lang het duurt, hangt af van de hoeveelheid tandsteen en de conditie van het tandvlees. Een indicatie van de gebruikelijke duur kan helpen, maar beloof geen vast bedrag.

Wat de balie niet moet beloven

Twee dingen leveren later bijna altijd discussie op. Het eerste is een toezegging over vergoeding: "dat krijgt u wel terug" is een belofte die de praktijk niet kan waarmaken. Het tweede is een vast bedrag voor een behandeling waarvan de omvang nog niet bekend is. Houd het bij de uitleg hoe het werkt, de begroting en de verwijzing naar de verzekeraar.

Een overzicht bij de telefoon

De meeste discussies ontstaan doordat verschillende medewerkers het net anders uitleggen. Een overzicht van één A4 bij de telefoon voorkomt dat. Zet erop: de regel voor kinderen en jongeren tot achttien jaar, de regel voor volwassenen, de vaste formulering voor de verwijzing naar de verzekeraar, de grens van 250 euro voor een schriftelijke begroting, de belangrijkste tarieven van dit jaar en hoe de nota's van jullie praktijk worden verstuurd.

Werk het overzicht elk jaar in januari bij, als de nieuwe tarieven van de NZa ingaan en de verzekeraars hun polissen hebben aangepast. Geef het ook aan nieuwe medewerkers en invallers, want juist zij krijgen deze vragen zonder dat ze de antwoorden uit ervaring kennen.

Waar het misgaat

• Polisspecifieke antwoorden geven. De patiënt rekent op een vergoeding die er niet blijkt te zijn.
• Vergeten dat de patiënt achttien wordt. Een behandelplan dat na de verjaardag doorloopt, valt opeens anders uit.
• Geen begroting meegeven. Bij een grotere behandeling hoort die erbij, en zonder begroting kan de patiënt niets navragen.
• Techniekkosten niet noemen. De patiënt kent het tarief, maar schrikt van de labrekening.
• Elk jaar dezelfde tekst gebruiken. Tarieven en vergoedingen veranderen; werk het overzicht aan de balie elk jaar bij.

Tot slot

Vergoedingsvragen zijn voorspelbaar, en daarom goed voor te bereiden. Een kort overzicht bij de telefoon, een vaste formulering voor de verwijzing naar de verzekeraar en een begroting bij elke grotere behandeling voorkomen de meeste discussies. Een AI-telefoniste kan dezelfde algemene uitleg geven op de momenten dat de balie het druk heeft, zonder iets toe te zeggen over iemands polis; zie wat dat kost.

Lees ook niet nagekomen afspraken en C90, de andere kostenvraag die aan de balie vaak tot discussie leidt, en patiëntenstop in je tandartspraktijk voor de vraag die er direct na komt. Neem je een praktijk over, kijk dan ook naar de leeftijdsopbouw van het bestand, want die bepaalt hoeveel zorg via de basisverzekering loopt; zie tandartspraktijk overnemen of zelf starten.